제 호 사태매장 (화장) 신고서
부 (모)	성 명						주 민 등 록 번 호
	주 소
	사산장소				사 망 사 유 사망 연월일			분만월수
	매장또는 화장장소
신고자	성 명						주 민 등 록 번 호
	주 소						사산자 또는 사태자와의관계
매장 및 묘지 등에 관한 법률 제5조 제1항의 규정에 의하여 매장(화장) 신고합니다. 19 년 월 일 신고자 (인) 귀하
제 호 매장·화장 신고증
사태	분만월수			사산사유			사산연월일
신고자	성 명						주민등록번호
	주 소						사산자 또는 사태자와의관계
매장 및 묘지 등에 관한 법룰 제5조 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 이에 신고증을 교부함. 19 년 월 일 구청장 (시장) 군수 (인)